Инсульт

К инсульту относят:

1. ишемический инсульт
2. геморрагический инсульт
3. субарахноидальное кровоизлияние

Преходящие нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака) – клинический синдром, развивающийся в результате кратковременной локальной ишемии мозга, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 часов и без формирования очага ишемии по данным нейровизуализации.

К ПНМК относят:

1. транзиторные ишемические атаки
2. острую гипертоническую энцефалопатию

В соответствии с данными GBD Study инсульт занимает третье место в списке самых распространённых причин смерти. Инсульт является одной из главных причин инвалидизации населения. Чаще инсультом страдают пожилые (56-74 года) и старческие (75-90 лет) группы пациентов.

Ишемический инсульт - инсульт, обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровообращения участка мозга.

Фазы ишемического инсульта:

1) инсульт в развитии («инсульт в ходу») – увеличивающийся в размерах инфаркт мозга с нарастанием неврологического дефицита в течение 24-48 ч.

2) завершившийся инсульт – сформировавшийся инфаркт мозга, проявляющийся устойчивым неврологическим дефицитом различной степени.

Основные причины: наличие нестабильных атеросклеротических бляшек церебральных сосудов, кардиогенные эмболы (их образованию способствует наличие у пациента мерцательной аритмии), тромботические осложнения (при повышенной свертываемости крови, нарушении метаболизма гомоцистеина, злоупотреблении наркотиками и т.д.).

Патогенез заключается в снижении поступления крови к тканям головного мозга в результате стенозирования магистрального сосуда  и снижения системного артериального давления. При тромбозе и эмболии важную роль в патогенезе играет недостаточность коллатерального кровообращения.

Для ишемического инсульта характерны предвестники - кратковременные неврологические расстройства.

Симптоматика инсульта зависит от локализации зоны ишемии. Однако для быстрого выявления инсульта на догоспитальном этапе диагностике был создан тест FAST (Face Arms Speech Time):

1. Face (лицо) – асимметрия лица – симптом инсульта.
2. Arms (руки) – пациента просят удержать вытянутые вперед руки на весу (одна из рук может опускаться, что является признаком инсульта).
3. Speech (речь) – неразборчивость речи также является признаком инсульта.
4. Time (время) – при выявлении хотя бы одного из симптомов следует немедленно вызвать скорую помощь и доставить пациента в стационар).

В стационаре пациенту производят краткий неврологический осмотр, забор крови с целью определения возможности проведения тромболитической терапии и нейровизуализацию (МРТ в режиме ДВИ или КТ головного мозга без контраста – для проведения тромболитической терапии необходимо исключить кровоизлияние), ЭКГ.

Лечение ишемического инсульта:

1. Пациентам не рекомендуется снижать АД, если систолическое АД не превышает 220 мм. рт. ст., и/или диастолическое – 120 мм. рт. ст. (однако если планируется тромболитическая терапия, целевое АД – 185.105 мм. рт. ст.)
2. Системную тромболитическую терапия показано проводить пациентам с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если от появления первых симптомов прошло не более 4,5 часов. Единственный препарат – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Альтеплаза). Антикоагулянты и антиагреганты могут быть назначены не ранее, чем через 24 часа после проведения тромболизиса.
3. Механическая тробэктомия – в первые 6 часов.
4. Антитромботическая терапия: в первые 48 часов – монотерапия ацетилсалициловой кислотой, для профилактики кардиоэмболии возможно назначение антикоагулянтов прямого действия в профилактических дозах.
5. Базисная терапия и мониторинг: мониторинг ЭКГ первые 24 часа, мониторинг насыщения крови кислородом (по необходимости – решение вопрос об ИВЛ), коррекция гипертермии, гипер-/гипогликемии, восполнение дефицита железа, при дисфагии – постановка назогастрального зонда, антибиотикотерапия при подтвержденных инфекционных осложениях.
6. Профилактика тромбоза глубоких вен и венозных тромбоэмболических осложнений.

Геморрагический инсульт – вид острого нарушения мозгового кровообращения, при котором повреждение мозговой ткани происходит вследствие разрыва артерии с кровотечением непосредственно в ткань и/или под оболочки и/или желудочки головного мозга.

Классифицируется геморрагический инсульт по размеру внутримозгового кровоизлияния, который выявляется с помощью компьютерной томографии (малый – диаметр по КТ не более 3 см, средний – 3-4,5 см, большой 4,5 см). Компьютерная томография является «золотым стандартом» диагностики геморрагического инсульта благодаря высокой чувствительности к компонентам крови.

Основные причины: артериальная гипертензия, церебральная амилоидная ангиопатия, разрыв внутричерепных аневризм (характерное для данной патологии отложение амилоидных пептидов в стенках малых сосудов приводит к их повышенной хрупкости), нарушения свертываемости крови, заболевания сосудов (васкулопатии) и кровоизлияния в опухоли.

Клиническая картина геморрагического инсульта имеет ряд особенностей, позволяющих дифференцировать его от ишемического инсульта еще на раннем этапе: длительно существующая артериальная гипертензия в анамнезе, отсутствие предшественников, высокое артериальное давление в первые минуты-часы инсульта, преобладание общемозговых симптомов (головная боль, тошнота, рвота), стремительное нарастание неврологической симптоматики, нарушение уровня бодрствования (оценка производится по шкале Глазго), увеличение количества лейкоцитов в общем анализе крови.

Основные принципы лечения геморрагического инсульта сводятся к снижению внутричерепного давления, ликвидации отека мозга, нейропротективной терапии и по показаниям хирургическому удалению гематомы (открытая операция или пункционная эвакуация с локальным фибринолизом).

Реабилитация после перенесенного инсульта:

1. качественный уход за больным
2. восстановление утраченных навыков (лечебная гимнастика)
3. физиотерапия
4. массаж
5. медикаментозная терапия, направленная на поддержание целевых уровней АД, холестерина и глюкозы крови, профилактику тромбоэмболических осложнений
6. психотерапевтическая помощь

Профилактика развития инсульта:

1. Правильное питание: рекомендуется средиземноморская диета (с исключением сахара, низкокалорийных подсластителей, красного мяса, транс-жиров и включением в рацион орехов, фруктов, овощей, цельного зерна, нежирного растительного и животного белка и растительных волокон).
2. Снижение веса при ИМТ>25 кг/м²
3. Отказ от курения табака
4. Умеренная физическая активность не менее 150 минут в неделю
5. Контроль артериального давления, уровня глюкозы и холестерина в крови.

Прогноз

20% пациентов погибают. Полное восстановление функций мозга происходит редко.

Чем раньше выявлен инсульт и начало лечение – тем лучше прогноз конкретного пациента. Наиболее активно функции восстанавливаются первые 6 месяцев, далее восстановление менее заметно.

Неблагоприятный прогноз при наличии в клинике эпизодов угнетенного сознания, психической дезориентации, афазии и стволовых расстройств.